Заключение
о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень
медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину
или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме

от«		»		20		г.	

1. Выдано государственным бюджетным  учреждением здравоохранения Новосибирской области «Обская центральная городская больница»
 Новосибирская область, город Обь, ул. Железнодорожная, 7
2. Наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги
в стационарной форме, куда представляется заключение 
_____________________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский)

5. Дата рождения

6. Адрес места жительства

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, в связи с наличием которых гражданину
или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии:						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
	М.П.